本ページを印刷すると「個人政治献金お申し込み連絡用紙」としてご使用いただけます。
坂口岳洋への政治献金をお申し込みの方は、本ページを印刷の上、各事項にご記入の上、FAXまたは郵送などで
坂口岳洋事務所までご提出いただきますよう、お願い申し上げます。

年       月       日  

(送信先)
坂口岳洋事務所  行
FAX番号  ０５５－２６２－０３６５

 個人政治献金お申し込み連絡用紙

	お名前  例）山田　太郎	姓                                                名
	フリガナ  例）ヤマダ　タロウ	セイ                                              メイ
	電話番号  例）0555-00-0000
	メールアドレス  例）abcdef@ghijklmn.jp
	郵便番号  例）123-4567	〒
	都道府県  例）山梨県
	市区町村  例）富士吉田市ＸＸＸ町
	丁目番地や字など  例）3-1-1
	アパート・ビル・マンション  例）富士マンション301号室
	性別  ※項目をＯで囲んでください。	男                    女
	年齢	才
	職業  例）会社員、自営業、パート、  農業従事者、専業主婦、学生
	ご献金の方法    ※方法をＯで囲んでください。	郵便振替                 銀行振込                            そのほか  (                                                      )
	コメントなど